Настройки для слабовидящих
Цветовая схема
Черным по белому
Белым по черному
Коричневым по бежевому
Темно-синим по синему
Изображения
Чтение с экрана
Размер текста
A-
A
A+
Навигация
Крупный курсор
Сбросить настройки
Меню
Главная
Пациентам
Виниры
Услуги
Врачи
Работы
Цены
Контакты
+7 (812) 509-28-18
Дмитровский пер., 10 (ст.м. "Маяковская")
Управление cookies
Мы используем файлы cookie для улучшения работы сайта. Вы можете принять все файлы cookie или настроить их использование вручную.
Принять все
Cookie настройки
Управление cookies
Cookie настройки
Файлы cookie, необходимые для корректной работы сайта, включены всегда.
Остальные cookie можно настроить.
Необходимые файлы cookie
Всегда включены.
Эти cookie необходимы для работы сайта и использования его функций. Они не могут быть отключены.Эти файлы устанавливаются в ответ на ваши действия, такие как настройка конфиденциальности, вход в аккаунт или заполнение форм.
Аналитические файлы cookie
Disabled
Эти cookie собирают информацию, чтобы мы могли понять, как используется наш сайт, насколько эффективны наши маркетинговые кампании, а также для персонализации сайта под вас. Список используемых аналитических cookie вы можете посмотреть здесь.
Рекламные файлы cookie
Disabled
Эти cookie передают рекламным компаниям информацию о вашей активности в интернете, чтобы показывать вам более релевантную рекламу или ограничивать количество показов одной и той же рекламы. Эта информация может передаваться другим рекламным партнёрам. Список используемых рекламных cookie вы можете посмотреть здесь.
Анкета пациента
Главная
/
Пациентам
/
Анкеты
/
Анкета пациента
ФИО*
Дата рождения*
Номер телефона*
Электронная почта*
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. Как Вы оцениваете состояние своих зубов в полости рта?
Отличное
Хорошее
Удовлетворительное
Плохое
2. Дата последнего посещения стоматолога
3. Дата последнего рентгенологического исследования
4. Дата последнего лечения (кроме чистки)
5. Вы регулярно посещаете стоматолога каждые
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
нерегулярно
6. Есть ли у Вас проблемы, требующие немедленного решения? Если да, то какие?
ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ
7. Испытываете ли Вы страх перед стоматологическим лечением?
Да
Нет
8. Есть ли у Вас неблагоприятный опыт предыдущего лечения?
Да
Нет
9. Были ли у Вас осложнения после стоматологических вмешательств?
Да
Нет
10. Были ли когда-нибудь негативные последствия после местной анестезии?
Да
Нет
11. Проводилось ли когда-нибудь ортодонтическое лечение или избирательное пришлифовывание?
Да
Нет
12. Удалялись ли Вам когда-нибудь зубы?
Да
Нет
14. Вы когда-нибудь отбеливали зубы?
Да
Нет
15. Чувствуете ли Вы дискомфорт или неуверенность из-за того, как выглядят Ваши зубы?
Да
Нет
16. Были ли когда-нибудь разочарованы предыдущими стоматологическими реставрациями?
Да
Нет
ПРИКУС И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
17. Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом (боль, шумы, ограничения открывания, блокировка, щелчки)?
Да
Нет
18. Были ли когда-то или есть сейчас пробелы при жевании жевательной резинки?
Да
Нет
19. Были ли когда-то или есть сейчас проблемы с пережевыванием твердой пищи?
Да
Нет
20. Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали короче, тоньше или произошло истирание зубов?
Да
Нет
21. Есть ли у Вас скученность зубов или щели между зубами?
Да
Нет
22. Стискиваете ли Вы зубы или скрипите зубами днем и ночью?
Да
Нет
23. Есть ли у Вас такие привычки, как например, грызть ногти, разгрызать лед, держать зубами предметы?
Да
Нет
24. Страдаете ли головной болью(мигренью)?
Да
Нет
25. Есть ли у Вас проблемы со сном и не просыпаетесь ли Вы с ощущением гиперчувствительности зубов?
Да
Нет
26. Носите ли Вы или носили когда-то какие-нибудь капы?
Да
Нет
СТРУКТУРА ЗУБОВ
27. Отмечался ли у Вас кариес в течение последних 3-х лет?
Да
Нет
28. Страдаете ли Вы сухостью в полости рта?
Да
Нет
29. Чувствуете ли Вы или замечаете какие-либо полости или углубления на жевательных поверхностях зубов?
Да
Нет
30. Есть ли у Вас чувствительность зубов на горячее, холодное, при накусывании или на сладкое?
Да
Нет
31. Есть ли у Вас какие-либо углубления, зазубрины или трещины на зубах рядом с деснами?
Да
Нет
32. У Вас когда-либо ломались или трескались зубы, выпадали ли пломбы?
Да
Нет
33. Застревает ли пища между зубами?
Да
Нет
СОСТОЯНИЕ ПАРОДОНТА
34. Кровоточат ли десны во время еды, чистки щеткой или нитью?
Да
Нет
СОСТОЯНИЕ ПАРОДОНТА
35. Проводилось ли когда-либо лечение десен?
Да
Нет
36. Вы когда-либо ощущали неприятный привкус во рту или неприятный запах?.
Да
Нет
37. Страдает ли кто-либо из Ваших родственников заболеванием десен?
Да
Нет
38. Были ли когда-либо рецессии десны?
Да
Нет
39. Выпадали ли у Вас зубы? Есть ли трудности при накусывании яблок?
Да
Нет
40. Не возникало ли чувство жжения в полости рта?
Да
Нет
Дата заполнения анкеты
Дополнительная информация
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности
.